在臨床教學中，我喜歡以一些實際的病例來啟發學生的臨床辨證思維，個人認為這樣的教學與理論結合起來，可以避免理論和實際相脫節，學生們不再會對中醫的理論感到枯燥。但我發現學生們對涉及到中醫辨經用藥十分陌生，其實，經絡辨證不僅是針灸科大夫應該掌握的辨證方法，而且也是我們內、外、婦、兒科醫生應該掌握的基礎知識，所異者僅治療的方法不同罷了，彼循經取穴，以針治病，我們是循經辨證，按照循經定位（病位）結合藥物歸經選藥組方而矣。熟練地掌握好經絡辨證與藥物歸經，對於提高臨床療效是十分有幫助的。
有一次我舉了一個牙齦紅腫疼痛的病例，說用《白虎湯》加減取效了，問學生為什麼？幾乎沒有一個學生能說的很明白，其實，這是一個非常簡單的問題，如果我們能明白陽明經走向的話。
為了使大家能夠更明白，我們先一起來看看焦樹德老教授的一個病例治療經過。
董某某，男，22歲，工人。北京某醫院住院病人，病歷號Ｃ98224，會診日期1975年11月27日。一年多來牙齦時常出血，每次發病都需要經口腔科處理，才能緩解。因此，已經一年半未能上班工作。本次發病後，雖經口腔科醫生處理，但仍出血不止。住院後，又於11月９日拔除左上門齒兩個，將其出血處的血管進行結紮、縫合。但手術後，牙齦仍出血不止，影響飲食，經大量止血藥物注射、口服等，均不能止血。會診證見：左上門齒處及牙齦出血，血色鮮紅，滿口牙齦腫脹，心跳，右頭部有隨心跳而上沖跳動的感覺，口渴能飲、大便秘結。舌質紅舌苔老黃。脈象數，左手弦滑有力，右手弦細，略滑。
生石膏45g（先煎）
生大黃６g
知母９g
黃芩12g
生地24g
元參30g
麥冬９g
白茅根30g
大小薊各15g
生藕節30g
水煎服，４劑。
服藥後，當天夜裏，出血明顯減少，可以安睡。次日大便通暢，頭已不暈，血已止。二診時，在上方中又加
生赭石30g
旋複花９g
白芨９g
又服６劑，即痊癒出院。以後又服藥18劑，正常上班工作。此後多次追訪，齒衄從未發生。
（閻小萍《名老中醫經驗集·深研辨證論治的焦樹德》卷二：25）
本例是如何進行辨證呢？這是個典型的按照經絡辨證進行定位（病位）的治療案例，《靈樞‧經脈》篇載：「大腸手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸、貫頰、入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔」。「足陽明胃經之脈……起於目內眥，下循鼻外…入下齒中」。可見陽明經的經脈入齒中，齒齦屬陽明經（手陽明大腸、足陽明胃）。患者年輕體壯，脈象弦滑有力，知是實證，口渴能飲，牙齦出血，舌苔色黃、脈數，知為胃經實熱；大便秘結，舌苔老黃，脈滑數有力，是大腸熱結之象；牙齦出血其色鮮紅，結合左手脈大，弦數有力，知是血熱妄行；心跳、上沖及後頭跳動感，是熱熾化火，血隨氣升，氣隨血上而致。綜觀脈症，診為陽明經（胃和大腸）火熱熾盛，血熱妄行而致之齒衄病。經過這樣一分析，我們就能明確其治療法則當然以清瀉陽明、涼血止血為主。
本例根據治法要求，採用《白虎湯》合《增液承氣湯》加減，方中以生石膏清陽明經氣分邪熱，生大黃瀉陽明經血分結熱為主藥。配知母、黃芩入肺胃二經而助主藥清瀉陽明火熱之力為輔藥。再據治法中有「涼血」的要求，故又選入生地、元參入腎壯水，涼血降火。又考慮到已病了１０餘天，出血又多，大便秘結，舌紅，既有手陽明大腸結熱的一面，又有出血、病久、傷津的一面，故再加麥冬入肺胃二經涼血生津（合生地、元參、生大黃，為《增液承氣湯》的主要成分）共為佐藥。同時據「急則治其標」的原則，加白茅根、大小薊、生藕節入胃經以涼血止血為使藥。生藕節兼有活瘀的作用，使血止而不生瘀。藥與病機相符，故取效甚捷。
通過對焦樹德教授這一個牙齦出血的病人治療辨證經過學習，我們不難理解為什麼牙痛採用白虎湯以取效，對於牙痛紅腫熱痛的病例來說在臨床上使用清胃散加細辛常常可以取得非常滿意的效果，當然，如果有便秘，常需加用生大黃通腑瀉熱。
經絡辨證不僅對於把握病機十分重要，而且常常對於臨床獲得理想療效尤為相關，有時候我們按照病因辨證等掌握了基本病機，但由於忽視了病位的經絡定位，常常導致用藥選方的偏誤，從而導致治療的失敗。下面我和大家談一個這是我做學生時跟隨老師看的一病例。
某患者，60餘歲，患糖尿病多年，3個月前患對口疽，也就是項後毛際處患蜂窩組織炎，經西醫抗炎治療未能控制，潰後，瘡口不斂，有少量乾燥膿性分泌物，瘡口幹紅，疼痛難忍，舌質紅，少苔，脈數。
首診老師要我開方，上課時老師說過清熱解毒藥有良好地抗炎作用，遂予《五味消毒飲》加減，服方10劑，患者症狀未見明顯好轉。
二診，老師予《知柏地黃湯》，服方7劑，瘡口紅活，有收斂之象，服方20餘劑，瘡口得平。
這案子大家從中看出了點什麼？
按大家的想像，清熱解毒的力量應該是《五味消毒飲》比《知柏地黃湯》強，可能還有人會問，就連外科書上也沒有用《知柏地黃湯》治療對口疽的說法，為什麼用《五味消毒飲》就不能取效呢？
我們來慢慢分析一下。
糖尿病患者併發感染，西藥抗炎效果不好，這是眾所周知的事。糖尿病在中醫屬消渴的範疇，其病機特點是陰虛火旺。足太少陰腎經「貫脊屬腎」，足少陰腎經與足太陽膀胱經相表裏，足太陽膀胱經「還出別下項，…挾脊抵腰中」。患者腎經陰火沿腎經與足太陽膀胱經上沖，客於項部，損肌化腐為膿，發為對口疽。其病機屬虛火。《五味消毒飲》是針對實火來的，故使用《五味消毒飲》效果不好。《知柏地黃湯》則是針對腎經虛火，滋陰降火，故其取得效果也在情理之中了。
無獨有偶，我曾經治療一個腹部患蜂窩組織炎的患兒，患兒左下腹有一大約10×20大的硬腫塊，局部是紅腫熱痛，舌質紅，苔黃膩。無疑當辨證為熱毒熾盛，以《仙方活命飲》合《五味消毒飲》加減，同時予以西藥兩種抗生素聯合，治療一周病情無明顯的好轉，始反思辨證用藥的正確與否，後從經脈循行路線入手進行選方，足厥陰肝經「循少腹」，正為病所，以《龍膽瀉肝湯》加減用方，在西藥未予以改動的情況下，一周腫塊即消退十分之七八。
孔凡涵在「按經絡循行治療外科病」一文中曾記丹毒治療經過，很能說明通過經絡辨證進行臟腑定位選方用藥的重要性。
吳Ｘ，男，54歲，幹部，1991年８月７日初診，天來外出生活規律紊亂，飲食失調，突然右足大趾從毛處皮膚鮮紅色赤如丹，似雲片，邊緣清楚，中間有數個小水皰伴灼熱痛如絞，惡寒發熱。當地醫院曾給青黴素、慶大黴素、安痛定等抗菌消炎止痛，熱退腫痛未減．行走艱難，自家人攙挾來商治。檢查：精神疲憊．面色紅赤，形體豐腴。日苦欲嘔、飲食欠納，５日未大便，小便黃赤舌紅苔黃厚膩。舌兩邊尤甚，脈弦滑數，診斷：丹毒(右足背部)。按經絡分佈循行乃為足厥陰經起始於大趾聚毛之際，上行足跗廉．下瘀滯足趾處．證屬肝經濕熱，毒火熾盛。治以清肝解毒利濕，涼血散血，消腫止痛。
處方：
玳瑁８g(先煎)
地丁、金銀花、土茯苓20g
龍膽草1Og
大黃12g(後下)
芒硝10g(沖服)
丹皮12g
水煎連服3劑，外用《牛黃解毒片》20片研末與《鮮蒲公英汁》調糊外塗。
8月10日２診：藥盡３劑，便下數個似棗大小糞團，紅腫消退，疼痛減輕過半．胸脅漸舒，舌苔脈象如往，上方減太黃、芒硝續服8劑，病失。隨訪年餘無復發。
可見按照經絡辨證，進行歸經選藥用方是提高臨床療效的重要手段。
留言列表
留言列表
